幽门螺杆菌（H.pylori）是能在胃黏膜酸性处境中定殖和生计的最重要的细菌，是引发慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相干淋巴机关淋巴瘤和胃癌的紧要起源。消除H.pylori可改观胃黏膜炎症反映，减速黏膜减弱和肠化生，下降胃癌的产生危急。连年来，H.pylori的消除率逐步下落，除了抗生素耐药性高和患者的顺从性不良外，胃内的酸处境也是影响H.pylori是否胜利消除的紧要要素。研讨讲明，H.pylori消除率与胃内酸压制的水平和赓续光阴亲近相干。今朝，国表里共鸣引荐的一线消除计划均以抑酸剂为基本。抑酸剂在H.pylori的消除调节中表现重视要影响。
质子泵压制剂（PPI）是调节酸相干性疾病的一线药物，也是H.pylori消除计划中最罕用的抑酸剂。不论是典范的含铋剂四联调节，仍然今朝国表里正在研讨的大剂量二联调节，调节计划均包含PPI。经过补充PPI的给药频次和剂量能够使胃内pH值6，为抗生素表现影响供给有益处境。新式抑酸剂钾离子比赛性酸阻断剂（P-CAB）的抑酸成果比PPI更强，起效更快，其精深运用希望进一步升高H.pylori消除率。本文对抑酸剂在H.pylori习染调节中的影响和研讨起色施行综述。
一、抑酸剂的品种和特色
1．组胺H2受体拮抗剂（H2RA）：
H2RA是最先涌现的一类胃酸压制药物，经过可逆性联合胃壁细胞上的组胺H2受体削减胃酸浸透，罕见药物包含西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。口服mg雷尼替丁5h后，胃内里位pH值可抵达7.0，10h后降至3.7。在PPI问世以前，抗生素毗连H2RA是消除H.pylori的重要计划之一。初期雷尼替丁和铋剂的复合剂与克拉霉素和阿莫西林毗连行使对H.pylori的消除率约为80%。由于H2RA的抑酸影响相对较弱，今朝已不引荐用于H.pylori消除调节。
2．PPI：
PPI是苯并咪唑类化合物，可透过胃壁细胞膜与H+/K+-腺苷三磷酸酶共价联合，阻断胃酸浸透的结尾环节，有用下降胃内pH值。第一代PPI重要有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等，大部份经过肝脏中的细胞色素P同工酶，即细胞色素P2C19（CYP2C19）代谢。遭到CYP2C19基因多态性影响，这些药物的抑酸成果私人不同较大且起效相对迟钝，药效摇动性大。第二代PPI包含雷贝拉唑和艾司奥美拉唑。艾司奥美拉唑大部份经细胞色素P3A4（CYP3A4）代谢，私人不同小。雷贝拉唑重要经非酶道路代谢，其对CYP2C19的依赖性更小。第二代PPI的抑酸成果显然强于其余PPI。艾普拉唑是国内研发的PPI，CYP2C19基因多态性对其代谢无显然影响，其半衰期为8.1~10.1h，其24h和夜晚抑酸成果优于第一、二代PPI（半衰期为0.5~2h）。
PPI重要经过肝脏CYP2C19代谢，而CYP2C19存在基因多态性，按照不同私人对PPI的代谢速率将其分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。快代谢型患者PPI抵达有用血药浓度的光阴较长，且抑酸成果弱于慢代谢型患者。CYP2C19基因多态性在不同种族和地区人群之间有必然不同，亚洲人群中慢代谢型患者的比例14%，显然高于碧眼儿。因而，在拟订H.pylori消除计划时，不仅要按照种族和地区筛选适合的PPI类别，还应经过探测CYP2C19基因多态性筛查调节成果欠安或存在高消除失利危急的人群，进而提早调度计划，升高H.pylori消除率。但有研讨觉察，补充PPI的给药频次和剂量能够降服CYP2C19基因多态性的影响。兰索拉唑30mg、1次/d口服与艾司奥美拉唑40mg/次、3次/d口服的抑酸成果和H.pylori消除率均不受CYP2C19基因多态性影响。
3．P-CAB：
P-CAB具备亲脂性、弱碱性、解离常数高（pKa为6.0~9.0）等特色，无需变化活性体例，在酸处境下组织不乱，其代表药物有瑞伐拉赞（revaprazan）和沃诺拉赞（vonoprazan）等。与保守的PPI比拟，P-CAB起效快，能速即升高胃内pH值，且半衰期长，可坚持不乱的抑酸成果。瑞伐拉赞是第一个运用于临床的P-CAB，起效速即，但研讨觉察mg瑞伐拉赞保持胃内pH值4的光阴12h，其抑酸成果并不优于保守PPI，故尚未在临床精深行使。沃诺拉赞是一种新式的P-CAB，年首先在日本上市，今朝在日本被精深用于H.pylori习染的一线和二线调节。沃诺拉赞口服后吸取速即，1.5~2h后便可抵达有用血药浓度，半衰期约为7.7h，抑酸影响可赓续24h，重要经CYP3A4代谢，CYP2C19基因多态性对其影响很小。沃诺拉赞的这些上风可进一步升高H.pylori消除率。
二、抑酸剂在H.pylori消除中的影响机制
1．升高胃内pH值，补充H.pylori对立生素的敏锐性：
H.pylori可形成洪量尿素酶，分解尿素形成氨，中庸胃内酸性处境，进而使其在胃内成长、繁衍。胃内pH值抬高可压制尿素酶活性，下降H.pylori的代谢活性，影响其在胃黏膜的定植。当胃内pH值为4~6时H.pylori能够存活，但不能增殖，处于睡眠形态；当胃内pH值为6~8时，H.pylori投入复制形态，增殖的H.pylori对阿莫西林、克拉霉素等抗生素敏锐，轻易被杀灭。处于睡眠形态下的H.pylori不易被抗生素杀灭，一旦停用抗生素，这些细菌就会在胃内从头成长、繁衍。抑酸剂可将胃内pH值升高至≥6，使胃内的H.pylori处于成长灵活期，对立生素敏锐，易于被完全消除。
2．升高胃内pH值，补充抗生素不乱性和生物利费用：
大大都抗生素在体外具备较强的抗菌能耐，但是不耐酸性处境，在胃内易降解。经过抑酸调节，可升高酸敏锐性抗生素的不乱性并巩固其杀灭H.pylori的成果。今朝，罕用于消除H.pylori的抗生素包含甲硝唑、阿莫西林和克拉霉素。甲硝唑的酸不乱性最高，克拉霉素最差。研讨显示当pH值由1抬高至7，阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素在胃液中降解的半衰期离别伸长约10、2、倍。因而可知，升高胃内pH值可伸长抗生素的半衰期，下降最小抑菌浓度，升高其生物利费用。
3．升高胃内pH值，补充抗生素在粘液层的浓度：
H.pylori寄生在胃的上皮层和粘液层。不管是经过血液轮回仍然个别黏膜吸取，抗生素必然穿透粘液层并抵达必然浓度才华表现有用杀菌影响。胃粘液层的理化性质在不同水平的酸性处境中有所不同，在低pH处境中，抗生素的活性和穿透粘液层的能耐下降。抑酸剂可经过升高胃内pH值，补充抗生素对粘液层的浸透性，进而升高H.pylori定植部位的抗生素浓度。
4．升高胃内pH值，可升高胃的抗H.pylori免疫球卵白A（IgA）浓度：
抗H.pyloriIgA是机体习染H.pylori后经过体液免疫形成的一种庇护性抗体。H.pylori习染者胃液中抗H.pyloriIgA含量与胃内pH值显著相干，重要起源是抗H.pyloriIgA能被胃卵白酶分解，而胃卵白酶表现影响的最适pH值为1.9，故胃内pH值越高，胃卵白酶活性越低，抗H.pyloriIgA的分解越少。抗H.pyloriIgA含量补充与机体本身免疫能耐巩固增进了H.pylori的消除。有研讨提醒，即便独自行使PPI调节也能够使部份H.pylori获得消除，这大概是由于抑酸剂使胃内抗H.pyloriIgA含量抬高，经过机体免疫消除而至。华夏一项临床研讨剖析了习染H.pylori的十二指肠溃疡患者的材料，终归显示接管克拉霉素三联疗法以前先施行1周奥美拉唑（20mg/次，2次/d）抑酸调节的患者(调节组)的H.pylori消除率显然高于纯真接管三联疗法患者（比较组）（93%vs.81%，P0.05）；该研讨还探测了患者抗生素调节先后胃内pH值和胃液中抗H.pyloriIgA浓度，觉察调节组在抗生素调节前胃内pH值和抗H.pyloriIgA浓度均高于比较组，且胃内pH值与胃液中抗H.pyloriIgA浓度呈正相干。这一研讨终归解释，抑酸剂可经过升高胃内抗H.pyloriIgA浓度增进H.pylori消除成果。
三、抑酸剂在H.pylori消除调节中的运用
H．pylori做为一种细菌，理论上单用抗生素就能够抵达调节成果。但是，临床研讨证明，仅用抗生素对H.pylori的消除成果时时，毗连抑酸剂可显著升高消除成果，抑酸剂也成为H.pylori消除的定然药物。
年PPI+铋剂+四环素+甲硝唑的典范铋剂四联计划创立，次年含克拉霉素的准则三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林）创立，由于后者消除率高且服药品种较少，很快便代替前者成为了H.pylori习染的一线调节计划。后来，克拉霉素的耐药率陆续抬高，使准则三联计划遭到淘汰。年，PPI+铋剂+2种抗生素的新铋剂四联计划成为寰球各共鸣引荐的一线H.pylori消除计划。但是，跟着抗生素耐药性的增高，尤为是H.pylori消除罕用药物甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率已离别高达45%、21%和27%，四联计划的消除率有所下落。
新式抑酸剂沃诺拉赞不受CYP2C19基因多态性的影响，且完成了夜晚酸压制成果。研讨者们觉察沃诺拉赞毗连1或2种抗生素的H.pylori消除率较以PPI为基本的计划更高，且不良反映更少。今朝沃诺拉赞的临床研讨重要会合于日本，沃诺拉赞+阿莫西林+克拉霉素三联计划可做为日本H.pylori习染的一线调节，沃诺拉赞+阿莫西林+甲硝唑三联计划可做为二线调节。一项系统综述归入例H.pylori习染者，终归显示在克拉霉素敏锐株中，以沃诺拉赞为基本的三联疗法的消除成果与以PPI为基本的调节计划相同；在克拉霉素耐药株中，两者的消除率离别为81.2%和40.9%，提醒含沃诺拉赞的三联计划的消除成果更胜一筹。虽然沃诺拉赞可升高三联计划对H.pylori的消除率，但是今朝对以沃诺拉赞为基本的挽就诊疗、序贯调节等研讨并不充足，药物行使剂量、频次、疗程未获得准则化，且研讨目标重要此日自己群。含沃诺拉赞的H.pylori消除调节计划在寰球进一步推行还须要开展更多的临床研讨。
近几年，相干阿莫西林+PPI的大剂量双联调节的临床研讨已在国表里开展。该计划采用不易耐药的阿莫西林做为唯独的抗生素，且补充了阿莫西林的给药频次和总剂量，保证了阿莫西林在胃液内保持充沛的血药浓度和光阴。同时，该计划还补充了PPI的给药频次和总剂量，更万古间地保持了胃内高pH处境，有益于阿莫西林表现杀菌影响。多项临床研讨显示其H.pylori消除率与四联疗法相同，且抗生素的行使品种削减，患者的顺从性升高，不良反映产生率下降。年，日本的一项多中间随机临床实验讲明，在克拉霉素高耐药地区，7d疗程的沃诺拉赞+阿莫西林双联计划可抵达较高的H.pylori消除率。年，日本学者报导，沃诺拉赞+阿莫西林双联调节对H.pylori的消除率与含克拉霉素的三联调节相同，但消除后1和8周，双联调节组肠道微生态百般性未产生显著变动，而三联调节组显然下落，提醒双联调节大概对肠道微生态影响更小。今朝，大剂量双联调节的给丹方量和频次尚未统一，研讨者采纳较多的计划是阿莫西林mg/次或mg/次，PPI20mg/次、3次/d或4次/d，疗程多为14d。
从三联调节到四联调节，再到最新的大剂量双联调节，以及含沃诺拉赞的双联调节等H.pylori消除计划，抑酸剂均为定然药物，学者们也越来越了解到H.pylori的胜利消除有赖于影响成果不乱且良久的抑酸剂。
四、行使抑酸剂的留心事件
虽然抑酸剂在H.pylori消除调节中弗成或缺，但也存在一些缺陷。永久运用抑酸剂后，H.pylori的定植部位会产生变换，逐步由胃窦转向胃底和胃体，使胃底、胃体炎症反映加剧，补充了胃体黏膜减弱和胃癌的产生危急。有研讨觉察H.pylori在成长不良的处境中会产生球形适应性变换，落空与抗生素联合的影响靶点，这类外面样式学变换是引发抗生素耐药性的起源之一。PPI还可引发泻肚、便秘、消化不良、肝脏侵害等不良反映。关于归并H.pylori习染的消化性溃疡患者，PPI的行使周期较长，应严厉把握PPI的用法、用量，以及归并用药的标准性，按照相干调理指南。在筛选给药频次和剂量时，应留心"增次成果"优于"增量成果"，即10mg/次、4次/d的用法所抵达的抑酸成果强于20mg/次、2次/d或40mg/次、1次/d。分次用药增高了PPI"拿获"活性质子泵的几率，伸长了抑酸赓续光阴，有益于胜利消除H.pylori。按照CYP2C19基因多态性探测终归引导用药，提倡快代谢型患者采纳3次/d或4次/d的频次给药或筛选不受CYP2C19基因多态性影响的抑酸剂。须要指出的是，胃内pH值抬高可压制尿素酶活性，故在经过探测尿素酶活性判定H.pylori习染环境时，提倡停用抑酸剂最少2周。
五、归纳
胃内pH值是影响H.pylori消除成果的紧要要素。PPI和P-CAB等抑酸剂可有用升高胃内pH值并保持不乱，增进H.pylori增殖，巩固H.pylori对立生素的敏锐性，升高抗生素不乱性及其在胃粘液层内的浓度，也可升高胃内抗H.pyloriIgA浓度。筛选影响不乱、不易受CYP2C19基因多态性影响的PPI可进一步升高H.pylori消除率。高频次、大剂量的双联调节经过充足抑酸和保持充沛的阿莫西林浓度可抵达较好的H.pylori消除成果。P-CAB希望为升高H.pylori消除率供给新的筛选。
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