首先回顾一下抗高血压药的分类
一、利尿药——氢氯噻嗪用药初期，因排钠利尿，使有效血容量减少，导致心输出量减少而降压。长期用药，则持续排钠使血管平滑肌细胞内钠离子减少，钠钙交换减少，使细胞内钙离子含量降低，导致血管平滑肌扩张，血压下降。（初期排钠利尿，长期扩张血管平滑肌。）长期大量应用氢氯噻嗪可引起低血钾、高尿酸血症、高血糖、血中胆固醇三酰甘油及低密度脂蛋白含量升高，也可增高血浆肾素活性。
使用低剂量的氢氯噻嗪，再进配合保钾利尿药或血管紧张素转化酶抑制药，则可避免代谢方面的某些不良反应。
保钾利尿药作用温和，螺内酯主要用于低钾血症、高尿酸血症或原发性醛固酮增多症患者。高效能利尿药不作为一线降压药，主要用于高血压危象及伴有慢性肾功能不全高血压患者，因其增加肾血流量，并有较强的排钠利尿利尿作用。二、钙通道阻滞剂硝苯地平能降低细胞内钙离子浓度，舒张外周小动脉，降低外周血管阻力，使血压下降。但降压时能反射性的引起交感神经兴奋，使心率增快，心输出量增加，血浆肾素活性增高，合用β-受体阻断剂则可避免这些作用，并能增强降压效果。临床多推荐使用缓释片剂以减轻迅速降压造成的反射性交感活性增加。三、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）、血管紧张素转换酶抑制药
卡托普利
口服吸收快，口服后30min开始降压，1h达到峰值。食物影响其吸收，因此餐前1h服药，服药后1h血药浓度达峰值，半衰期为2h，在体内消除较快。卡托普利含有-SH基团，直接抑制血管紧张素转化酶。卡托普利能够降低肾血管阻力，增加肾血流量。对正常或低血浆肾素活性者，一般不影响肾小球滤过率，但对低钠、高血浆肾素活性者则增加肾小球的滤过率。对高血压合并糖尿病肾病患者，卡托普利能够通过扩张肾出球小动脉，降低肾小球囊内压，改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾脏病变，减少尿蛋白，增加血清肌酐清除率和改善肾功能。1、抑制血管紧张素转换酶，使循环组织中的血管紧张素II减少→动脉、静脉舒张→外周血管阻力降低。2、减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平→继而促进NO和PG生成→舒血管效应。3、抑制血管组织中血管紧张素转化酶活性，防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。4、减弱血管紧张素II对交感神经末梢突触前膜AT受体的作用，减少NA释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。5、减少肾组织中血管紧张素II→减弱其抗利尿作用、减少醛固酮的分泌、减轻水钠潴留。高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病（卡托普利是唯一治疗糖尿病肾病的ACEI）禁用于双侧肾动脉狭窄患者及孕妇。
（二）、血管紧张素II受体阻断药
氯沙坦
与ACEI相比的优点：1、选择性强，不影响缓激肽系统。2、对血管紧张素II的拮抗作用更完全。3、不良反应较少，无咳嗽，无血管神经性水肿。临床主要用于I，II级高血压的治疗，也用于服用ACEI引起剧烈干咳而不能耐受的高血压患者，能够改善左心室心肌肥厚及治疗充血性心力衰竭。用药期间应慎用保钾利尿药及补钾药。哺乳期妇女和孕妇禁用。四、肾上腺素受体阻断药普萘洛尔
为非选择性β-受体阻断药，对β1和β2受体具有同样的亲和力，无内在拟交感活性。1、作用阻断心脏β1受体，抑制心肌收缩力，降低心输出量。2、阻断肾小球旁器的β1受体，抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节作用，而降低血压。3、阻断交感神经末梢突触前膜的β2受体，抑制正反馈作用，使NA释放减少。4、β-受体阻断药能通过血-脑屏障进入中枢，阻断中枢β受体，使外周交感神经活性降低。5、促进前列腺环素的生成（与阻断β-受体无关。）前列环素有抗血小板和舒张血管作用。普萘洛尔用于各型原发性高血压，可作为首选药单独应用，也可以与其他抗高血压合用。对心输出量及肾素活性偏高者疗效较好，适用于伴有高心输出量、心绞痛、偏头痛、焦虑症、脑血管病变或肾素偏高的高血压患者。一般的不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶尔见过敏性皮疹和血小板减少等。严重的不良反应有以下几种：1、心血管反应。由于阻断β受体出现心脏功能抑制，特别是心功能不全、窦性心动过缓和房室传导阻滞的患者，由于其心脏活动中交感神经占优势，故对本药敏感，会加重病情，引起中度心功能不全。本类药对血管平滑肌β2受体有阻断作用，导致外周血管收缩甚至痉挛，从而出现四肢发冷、皮肤苍白，甚至引起肢端溃烂和坏死。2、诱发或加重支气管哮喘。由于阻断支气管平滑肌β2受体的作用。3、反跳现象。长期应用β受体阻断药时，如果突然停药可使原来病情加重，如血压升高、严重心律失常、或心绞痛发作次数增加等停药反跳现象。其原因与受体上调有关，所以在疾病得到控制后应逐渐减量直至停药。禁用于严重左心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。心肌梗死及肝功能不良者应慎用。a受体阻断药——哌唑嗪
仅能口服，易吸收。能舒张小动脉和静脉，降低外周阻力和回心血量，使血压下降。大剂量可直接松弛血管平滑肌而降压，发挥中等偏强的降压作用，对卧位和立位血压均有降压作用。这类药物的降压特点如下：1、降压时对心率及心输出量没有明显影响。2、对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，不损害肾功能、不增加肾素分泌。3、长期用药还可显著降低血浆总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的含量，升高高密度脂蛋白的含量，使高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇的比值增高，有利于减轻冠状动脉病变。4、对糖耐量无影响，因而可用于伴有糖尿病的高血压患者。5、由于哌唑嗪对小动脉及静脉均有舒张作用，故可降低心脏前、后负荷，有利于心功能的恢复。膀胱颈、前列腺包膜和腺体、尿道均有a受体，通过阻断a1受体而使膀胱及尿道平滑肌松弛，可使前列腺增生患者的排尿困难症状减轻。哌唑嗪适用于I~II级至重度原发性高血压或肾性高血压。单用可治疗I~II级高血压；III级高血压常与其他降压药，如利尿药和β受体阻断药合用，以增强降压效果。能改善前列腺肥大的排尿困难。也可用于强心苷、利尿药等治疗无效或疗效欠佳的充血性心力衰竭患者。常见眩晕、嗜睡、乏力、头痛等，偶见心动过速。其中主要不良反应是部分患者首次给药时出现的“首过现象”。表现为严重的直立性低血压、心悸、眩晕、晕厥等，多见于首次给药后30~90min。原因可能是阻断内脏交感神经的收缩血管效应，使静脉扩张，回心血量减少所致。若将首次剂量减至0.5mg睡前服用，可避免或减少“首过现象”。长期应用可导致水钠潴留，可加服利尿药维持其降压效果。a、β受体阻断药——拉贝洛尔
拉贝洛尔在阻断β受体的同时也阻断a受体，其中阻断β受体的作用较强。对β1和β2受体无选择性，对a1受体作用较弱，对a2受体无作用。适用于各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。五、交感神经抑制药（一）、中枢性抗高血压药
代表药物：可乐定、甲基多巴
可乐定降压作用中等偏强，起效快。降压的同时伴有心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。可乐定对肾血管有扩张作用，但对肾血流量无明显影响。此外，尚有镇定、抑制胃肠道蠕动和分泌的作用。降压机制较复杂，以往认为，可乐定选择性激动延髓孤束核次一级神经元（抑制神经元）突出后膜a2受体，使支配心血管系统的外周交感神经活性下降，血压下降。尤其适用于兼有溃疡病的高血压患者。口服也用于预防偏头痛或吗啡类镇痛药成瘾者的戒断药。（二）、神经节阻断药
神经节阻断药(ganglionicblockingdrugs)能选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，竞争性地阻止乙酰胆碱（ACh）与受体结合，使胆碱酯酶不能引起节细胞的除极化，从而阻断了神经冲动在神经节中的传递。该类药物有六烃季铵、美加明和咪噻吩等。由于其作用广泛，不良反应较多，易产生耐受性。神经节阻断药对交感神经节和副交感神经节都有阻滞作用，它对效应器的具体效应则视两类神经对该器官的支配以何者占优势而定。例如交感神经对血管的支配占优势，用药后对血管主要表现为舒张作用，尤其对小动脉，使血管床血流量增加，加之静脉也舒张，回心血量减少及心排出量降低，使血压明显降低，特别以坐位或立位时血压下降显著。而在胃肠道、眼、膀胱等平滑肌和腺体则以副交感神经占优势，用药后出现便秘、口干、扩瞳、尿潴留及胃肠道腺体分泌减少等。由于其作用过于广泛，副作用多，故现已少用于治疗高血压，主要用于麻醉时控制性降压作用，以减少手术区出血。也可用于主动脉瘤手术，不仅能有效降低血压，还能预防因手术剥离而牵拉组织所造成的交感神经反射，使患者血压不至于明显升高。青光眼、冠状动脉硬化、肾功能减退者忌用。轻、中度高血压患者慎用。美卡拉明
主要作用于N1受体，用于重症高血压。
美加明用于重症高血压，可有口干、便秘、尿潴留、体位性低血压、恶心、性功能障碍、眩晕、肌震颤、运运失调等不良反应。（三）、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药
利血平
主要通过影响交感神经末梢中去甲肾上腺素摄取进入囊泡而致使其被单胺氧化酶降解，耗尽去甲肾上腺素的贮存，妨碍交感神经冲动的传递，因而使血管舒张、血压下降、心率减慢。中枢神经的镇静和抑制作用可能是利血平进入脑内，耗竭中枢儿茶酚胺贮存的结果。
溃疡性结肠炎、有精神病抑郁病史者、孕妇及哺乳期妇女禁用。呱乙啶
降压时伴心率减慢，心输出量减少与脉压减小。
不易透过血脑屏障，故无中枢镇静作用。
：适用于舒张压较高的重度高血压患者；亦适用于轻、中度高血压。
：主要有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力、鼻塞、阳痿、肌肉痛、水钠潴留等；可有较严重的体位性低血压，可致眩晕、晕厥。
六、血管扩张药硝普钠
化学性质不稳定，遇光、热分解为有毒的氢化物。口服不吸收，静脉滴注给药后30s内起效，约2min内可达到最大降压效应。硝普钠为快速、强效而短暂的血管扩张药。可直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌，在血管平滑肌内代谢产生NO，NO具有强大的舒张血管平滑肌作用。一般不降低冠脉血流量、肾血流量及肾小球滤过率。适用于高血压急症治疗和外科手术麻醉时的控制性降压，以及难治性心力衰竭。也可用于高血压合并心力衰竭或嗜铬细细胞瘤发作引起的血压升高。静脉滴注时可出现头痛、心悸、恶心、呕吐、肌肉痉挛、出汗、发热等症状，与强烈的血管扩张和降压有关。减慢滴速或停药后可使此反应减轻或消失。
长期过量给药可因血中氰化物或硫氰化物浓度升高而发生蓄积中毒，引起定向障碍、急性精神病等。
可导致甲状腺功能减退。若静脉滴注时间超过72h时，需检测血中氰化物水平，若超过0.12mg/ml，应停药或减量。
肾功能不全者禁用。
钾通道开放药
钾通道开放药是近年来发现的一类新型舒张血管平滑肌的药物。
主要有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪、尼可地尔等。
吡那地尔口服易吸收，1h后血药浓度达峰值，为强效血管扩张药，降低外周血管阻力，使收缩压和舒张压均下降，但有反射性加快心率作用。降压作用强于哌唑嗪，用药后1~3h血压下降达最低值，降压作用可维持6h。
临床主要用于I，II级原发性高血压及肾性高血压病的治疗，单用可有效控制血压。对伴有缺血性心脏病、脑血管疾病和快速性心律失常患者，与β-受体阻断药合用可提高疗效。常见水肿，此外尚有头痛、嗜睡、乏力、心悸、T波改变、体位性低血压、鼻粘膜充血及多毛症等不良反应。米诺地尔对III级高血压及药物抵抗性高血压有效。口服吸收好，口服4h后生效，12~18h血药浓度达峰值，一次给药作用可维持24小时以上。临床上主要用于其他抗高血压药疗效不佳的严重顽固型高血压，特别是肾功能不全的男性患者。???不良反应有水钠潴留、心血管反应和多毛症等。二氮嗪为强效、速效降压药，主要以静脉注射的方式治疗高血压危象及高血压脑病，但不良反应较多，已被硝普钠取代。
抗高血压药的应用原则：
1、根据患者高血压的程度选用药物
2、根据患者的并发症选用药物
3、治疗应做到药物与剂量个体化
4、保护靶器官
5、先从小剂量开始，逐步递增，达到满意效果后改用维持量以巩固治疗，坚持长期用药、平稳降压。
6、抗高血压物的联合应用
高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜选用利尿药、ACEI、哌唑嗪，不用β-受体阻断药。高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜选用β-受体阻断药。高血压合并肾功能不全者，宜选用ACEI、钙通道阻滞剂、甲基多巴。高血压合并消化性溃疡者，应用可乐定，禁用利血平。高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。高血压危象及高血压脑病者，宜用硝普钠、二氮嗪等静脉给药以迅速降低血压。高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，应用ACEI、钙通道阻滞剂、a1受体阻断药，不宜用噻嗪类利尿药。老年高血压患者，上述一线抗高血压均可应用，应避免使用引起体位性低血压的药物，a1受体阻断药。I级高血压一般先不用药物治疗，可采取限制钠盐、低脂肪饮食、减轻体重、适度运动、戒烟限酒等非药物疗法治疗。若无效，则采用药物治疗。II、III级高血压：初始药物治疗为单药治疗，世界卫生组织推荐的四大类第一线降压药物是利尿药、β-受体阻断药、ACEI、钙通道阻滞剂。若一种药达不到目的，可两种或三种药合用。II级高血压，在上述药物治疗基础上加用或单用其他药物。如β-受体阻断药、钙通道阻滞剂、ACEI。。III级高血压在上述联合用药基础上，改用或加用胍乙啶或米诺地尔等。往期推荐
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