作者：上海交通大医院消化科顾于蓓袁耀宗
质子泵抑制剂（PPI）的问世为消化系统疾病治疗带来了里程碑式的进步。全美PPI销售总额曾高居所有药品销售榜首。但在高销售的背后，西方多国及我国均发现医师对PPI处方存在不合理现象。如何合理应用PPI应受到重视，它主要包括下列问题：
一、长期PPI应用的安全性问题长期PPI治疗主要应用于卓艾综合征、胃食管反流病（糜烂性食管炎和Barrett食管炎）等疾病。然而长期使用PPI可能存在一些潜在副作用，例如是否会增加如下风险：骨折、肠道艰难梭菌感染、肺炎、萎缩性胃炎及肠化、或Barrett食管炎患者中食道腺瘤及不典型增生的发生率。
年美国胃食管反流病指南中重新评估了各项安全性问题，其中认为长期应用PPI不会增加骨质疏松风险，因此对于已知有髋部骨折和骨质疏松的患者仍可长期使用PPI治疗，除非患者有其他髋骨骨折的危险因素。其次，指南中认为PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素，在易感患者中应用需谨慎。当患者有致命性的肠道感染，而没有需要紧急抑酸治疗的适应症时，应中断PPI治疗。
此外，针对肺炎风险指南提出如下建议：短期应用PPI可能会增加社区获得性肺炎风险，但长期应用PPI患者不增加风险。因此即使有肺部疾病的患者，只要有治疗适应症均应给予PPI治疗。年新近报道认为长期使用PPI并不会促进萎缩性胃炎和肠化。而对于Barrett食管炎患者长期使用PPI可降低患者食道腺瘤和不典型增生发生率，因此PPI具有化学预防作用。
二、PPI与氯吡格雷的相互作用既往心内科医生对于使用双联抗血小板药物治疗的急性冠脉综合征患者常常联合PPI以降低上消化道出血风险。但年连续发表的几项研究认为PPI与氯吡格雷联用可能会增加心血管事件发生风险。因而PPI在心血管患者中的使用受到了一定限制。年后又进行了一系列前瞻性的研究和荟萃分析，结果几乎均显示：PPI联用氯吡格雷治疗并未增加心血管病风险。故目前推荐临床医师可评估胃肠道并发症的风险后谨慎应用PPI以减少消化性溃疡或消化道出血发生。
近期发表在《EurJClinPharmacol》杂志上的一项开放、2期交叉临床试验系统地研究了雷贝拉唑对氯吡格雷的抗血小板作用是否会产生影响。研究结果表明氯吡格雷单用或联用雷贝拉唑，其药代动力学参数及诱导血小板聚集作用无显著差异，且两者的代谢互不影响。期待具有非酶代谢途径的注射用雷贝拉唑钠（商品名：奥加明?，研发厂家：江苏奥赛康药业股份有限公司）的上市，为降低PPI与氯吡格雷联用而发生药物间相互作用发挥积极作用。
三、PPI的过度应用问题根据目前指南推荐对于高危溃疡出血患者在内镜止血治疗后应使用连续性大剂量PPI治疗，即PPI80mg首剂静脉推注后，以8mg/h输注持续72h。这一治疗方案有效地减少了再出血率，但增加了治疗经费和医疗资源。最近在《JAMAInternMed》杂志中发表了一项关于间歇性和连续性使用PPI治疗高危溃疡出血患者疗效的荟萃分析研究。结果证实对于高危溃疡出血患者在内镜止血治疗后应用间歇性PPI治疗方案非劣于连续性大剂量PPI治疗方案。年在《AmJGastroenterol》杂志上也发表了一项双盲、随机试验，对高危溃疡出血患者在内镜下止血治疗后使用静脉或口服PPI预防再出血，结果表明两者之间无差异。
参考文献
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