应激性溃疡(stressulcer，SU)常见于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率，因此预防该疾病的发生非常重要。
抑制胃酸并提高胃内pH值对SU具有重要作用，质子泵抑制剂(PPIs)能够持续稳定的升高胃内pH值，因此常常作为首选药物。
然而临床却出现尴尬的局面：临床总在用，甚至有扩大适应证预防的倾向，而管理（医保、药事等）总是在管，PPIs的使用受到各种限制。于是临床出现了质子泵抑制剂使用量断层式的下降，带来的结果是组胺H2受体拮抗剂类药物（XX替丁）火箭式上升。
今天笔者就带大家一起学习一下，什么情况下还是有必要使用PPIs预防应激性溃疡的？
一、预防性应用PPIs目的与原则：
目的：预防急性胃黏膜病变。
原则：（1）做到不超适应证用药；（2）一般采用标准剂量预防。
二、PPIs用于预防应激性溃疡的推荐标准剂量：
三、PPIs用于预防应激性溃疡的使用指征
（1）接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48ｈ或存在凝血功能异常等）重症患者；
（2）包含下列因素＋ICU患者也需要使用：
1）严重创伤{含多发伤，ISS评分（创伤严重程度评分）≥16分}；
2）急性肾衰竭；
3）急性肝衰竭；
4）急性肺损伤；
5）呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童；
（3）具有以下两项及以上危险因素的患者
1）脓毒症
2）ICU住院时间≥7天
3）潜血阳性≥6天
4）使用高剂量糖皮质激素（氢化可的松＞mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素）
（4）以下高危因素＋严重心理应激可以使用
1）脏器移植术后；
2）一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；
3）凝血功能障碍（PLT＜50×／Ｌ，INR＞1.5或APTT＞２倍正常值）；
4）严重黄疸；
5）年龄＞６５岁；
6）长期应用免疫抑制剂；
7）禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；
8）肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后；
9）ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)术后；
10）胃泌素增高。
严重心理应激是指如精神创伤、过度紧张等应激源。
（5）预防药物相关性胃黏膜损伤
a.正在接受抗凝、抗血小板治疗的患者
抗血小板药物可以增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险，故对合理使用抗血小板药物，并具备下列高危因素之一者可以应用PPIs。
1）年龄65岁；
2）有消化性溃疡或上消化道出血病史；
3）长期吸烟或有害使用酒精饮品；
4）联合用药：双联抗血小板用药，抗血小板药物联合抗凝药物、NSAIDs、糖皮质激素、抗抑郁药物；
5）阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃黏膜损伤；
6）慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林；
7）应用抗血小板药物同时存在多种出血高危因素。
b.使用非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外）的患者
使用非阿司匹林的NSAIDs治疗患者，在决定是否预防性合用PPIs时，应充分评估患者受益，并权衡NSAIDs与PPIs相互作用风险。具有下列胃黏膜损伤风险之一者在使用NSAIDs期间可以应用PPIs。
(1)年龄65岁；
(2)既往有上消化道出血病史；
(3)5年内有消化性溃疡病史；
(4)既往有NSAIDs消化道损伤病史；
(5)有胃食管反流症状；
(6)需长期使用NSAIDs(有消化道糜烂、溃疡等症状或具有高危因素如出血倾向、潜血阳性、凝血功能异常、血小板计数明显减低、Hp检验阳性等)；
(7)需同时服用多种NSAIDs或服用大剂量NSAIDs；
(8)同时服用抗凝药物。
c.使用全身性糖皮质激素联合NSAIDs的患者
对全身用糖皮质激素联用NSAIDs的患者，无论糖皮质激素何种剂量均应予以PPIs预防性应用；对于长期服用糖皮质激素(维持剂量2.5～15mg／d，以泼尼松计)的患者视胃黏膜损伤如出血风险，必要时给予PPIs。
（6）预防胃酸反流合并吸入性肺炎
适用于全身麻醉或大手术后的患者，以及衰弱昏迷患者。
四、PPIs用于预防应激性溃疡的给药方案
高危人群预防SU，常规剂量即可，而对于不能口服给药的患者，可考虑静脉用药。
术前预防用药可在术前一天内给药，对于存在两个以上高危因素的危重症患者建议静脉给药，使胃内pH迅速上升至4以上。
以下患者建议短程静脉给药：
（1）肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物；
（2）严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）≤10分（或不能执行简单命令）；
（3）烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥１个月的烧伤儿童；
（4）各种困难、复杂的重大手术术前（预期手术时间不低于4h），如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；
（5）多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；
（6）心、肺、脑复苏术后；
（7）合并休克或持续低血压；
（8）急性呼吸窘迫综合征；
（9）心脑血管意外；
（10）肠梗阻；
（11）上消化道出血病史者，行消化内镜检查前
五、质子泵抑制剂临床应用注意事项：
（1）口服药物
不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1h服用；
避免与酸性药物同用。
（2）静脉给药
静脉滴注适宜选用0.9％氯化钠注射液，避免使用５％葡萄糖注射液等偏酸性溶剂；严格甄别静脉滴注和静脉注射，不得混用！
六、停药指征
预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出重症监护室为限，但对于存在胃酸高分泌情况（如头颅手术、严重烧伤等）患者，建议用药至能经口进食满足所需营养时停药，必须避免无充分必要性的长疗程预防。
七、特殊人群用药
（1）在老年人中如何使用？
老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量。老年人发生率略高。
老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs如泮托拉唑，雷贝拉唑。
（2）儿童中如何使用？
对严重创伤、高危因素患儿SU预防，在疾病发生后静脉注射或滴注标准剂量PPIs，可按每12h1次或每8h1次静脉给药，用2～3d待高危因素解除后，继续序贯口服治疗直至疗程结束。PPIs的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响及程度进行相应的调整。
注射用药：常用于有上消化道出血、SU等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药的高风险患儿。
八、停药指征
重症急症患者在病情稳定、临床症状好转、开始进食、可耐受肠内营养或由儿童重症监护病房（PICU）转入普通病房后，可考虑停用PPIs。疗程根据疾病严重程度，可延长7～10d甚至2周。
九、不良反应处理
PPIs一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为1%～5%。一般可耐受，轻微不良反应可停药观察，或换用H2受体拮抗剂。
长期或大量应用PPIs应随访血常规，出现不明原因白细胞减少时应及时停药。
预计需要服用PPIs一年以上，尤其用量1次／d最高剂量的患者，需同时进行抗骨质疏松治疗并定期监测骨密度。
参考文献
[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识()[J].中国医师杂志,,20(12):-.
[2]郑松柏,姚健风.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年病研究电子杂志,,2(04):1-7.
[3]王刚,李在玲,谢晓丽,许东航.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(年版)[J].中国实用儿科杂志,,34(12):-.
作者
盖伦
编辑
beartwo
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