一、定义及流行病学
屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性出血
包括胰管或胆管的出血
胃空肠吻合术后吻合口出血
消化性溃疡出血仍然是最主要原因（52.7%）
二、诊断
1、症状体征
呕血、黑便，伴或不伴头晕、心悸、苍白、心率增快、血压降低
出血量较大、肠蠕动过快可出现血便
少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血
2、内镜检查
无食管胃底静脉曲张，并在上消化道发现出血病灶
3、避免误诊
口鼻咽或呼吸道出血被吞入消化道
药物（铁剂、铋剂等）和食物（动物血等）可引起黑便，疑诊可行隐血试验
三、病因
1、常见
消化性溃疡（56.6%）（包括应激性溃疡）
急性胃黏膜病变（13.6%）
上消化道肿瘤（13.2%）
服用非甾体消炎药
2、少见
贲门撕裂症（Mallory?Weiss综合征）
上消化道血管畸形（包括Dieulafoy病）
胃脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化放射损伤、胆胰管结石
3、全身性疾病
感染、肝肾功能障碍、凝血障碍、结缔组织病等
四、严重度与预后判断
1、判断失血量
呕血、黑便量
神志、皮肤色泽、颈静脉充盈程度、尿量、周围循环（心率和血压）
中心静脉压、乳酸、休克指数（心率/收缩压）
隐血试验、血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物
2、活动性出血判断
3、预后评估
（1）内镜forrest分级
（2）AIMS65评分（危险因素）
白蛋白（Albumin）30g/L
国际标准化比值（INR）1.5
神志改变（AlteredMentalstatus）
收缩压（Systolicbloodpressure）90mmHg
年龄65岁
（3）Blatchford评分
≥6分为中高危，＜6分为低危
内镜检查前，预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施
预测治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分
（4）Rockall评分
评估患者的病死率
≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
（5）收入ICU指征
意识障碍
HR次/min，脉搏细弱或不能触及
收缩压90mmHg（或下降30mmHg）
四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀
尿量30ml/h或无尿
持续的呕血或便血。
五、ANVUGIB治疗
1、诊疗流程图
2、治疗措施
六、预防
1、ANVUGIB高危患者的药物预防
2、ANVUGIB多学科管理
七、抗血小板药物消化道损伤
1、消化道损伤机制
（1）阿司匹林
局部作用：作用于胃黏膜磷脂层，破坏疏水屏障；使白三烯等毒性物质释放增多，损伤胃黏膜
全身作用：抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少（PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能）
（2）ADP受体拮抗剂
不直接损伤消化道黏膜
抑制血小板从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合
加重已存在的胃肠道黏膜损伤（NSAIDs、Hp导致的消化道损伤）
2、预防损伤
3、抗血小板适应症
（1）抗血小板药物只有获益大于出血风险时才推荐使用
（2）二级预防
阿司匹林减少心血管病死亡事件明显多于严重出血事件
控制抗栓药联用时间（包括不同抗血小板，抗血小板与抗凝）
（3）一级预防
阿司匹林预防在争议
应该根据心血管事件危险分层，中高危患者给予阿司匹林
4、消化道损伤高危人群
65岁
消化道出血、溃疡病史、消化不良或胃食管反流症状
Hp感染
双抗血小板治疗、合用抗凝药
合用NSAIDs、糖皮质激素
吸烟、饮酒
5、消化道损伤高危人群处治
应避免联合抗栓，如需PCI应尽量选择裸金属支架（减少双抗时间）
长期联用时，调至最低有效剂量（阿司匹林为75-mg//d，氯吡格雷为75m/d，INR2-2.5）
根除Hp
高危患者可在抗血小板治疗前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI
H2RA避免使用西咪替丁，影响氯吡格雷活化
PPI避免使用奥美拉唑或埃索关拉唑，影响氯吡格雷的抗血小板作用
下消化道出血尚无有效预防措施
6、消化道损伤处理
（1）停用抗血小板药物
根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价
仅表现为消化不良症状，可不停用给予抑酸药
活动性出血
常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定
ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内，避免完全停用
联用时应考虑减少药物种类和剂量
严重消化道出血威胁生命，可能需要停用所有药物，停药3-5d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者
阿司匹林导致的消化道出血，经过PPI治疗和(或)内镜下止血后，严密监测24h无再出血，可重新开始抗血小板+PPI，密切监测患者出血复发的可能
（2）替代治疗
溃疡出血复发高危患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗
（3）消化道损伤治疗
发生溃疡、出血的患者，积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除Hp，必要时输血
（4）内镜治疗
心血管病低危，出血风险较高：至少停用抗血小板药5d
心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)，出血风险高：可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗
心血管病高危，出血风险较低：可不停用抗血小板药物
参考文献：
急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（）
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年）
中国心血管病预防指南（）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识()
抗栓治疗消化道损伤防治中国专家共识（）
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本文编辑：佚名
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